April 30, 2010

Salud Pública e investigación en Ecuador

A propósito de un par de mensajes electrónicos que he recibido estos días voy a escribir este post sobre el impacto de la investigación en la Salud Pública, a manera de editorial o ensayo propio. Hasta ahora he tratado que mi blog sea un blog de divulgación científica, en inglés, y que trate temas de actualidad, llamativos y a veces curiosos. Sin embargo, debido a que me han preguntado varios colegas si la investigación que realizamos puede traducirse en mejores políticas de salud o en cambios sustanciales en la sociedad, en especial, en lo que a mi país de origen se refiere, Ecuador, escribo hoy este pequeño ensayo. A lo mejor son peregrulladas para algunos de vosotros, pero igual tengo la responsabilidad de citarlas.

Y lo cierto es que he reflexionado un poco sobre esto, me parece que en los actuales momentos debemos centrar la discusión en un solo particular, la falta de información existente sobre la epidemiología de las principales patologías, en el caso ecuatoriano, -quizás se pueda extender esta idea a otros países vecinos que tienen condiciones similares al nuestro-.

Todo esto empezó cuando estuve tratando de establecer una línea de investigación que reuniera sincrónicamente a la genética con la medicina interna, me encontré con el triste panorama de que no existe información actualizada, adecuada, certera y precisa (with accuracy!) sobre la prevalencia, incidencia y demás datos epidemiológicos sobre las principales patologías en Ecuador.

Un ejemplo claro es que la primera causa de morbilidad en nuestro país, que son las Infecciones Respiratorias Agudas y que en el 2007 reportaron 1.7 millones de casos, no tiene especificaciones como su etiología o su mecanismo de enfermedad, no sabemos siquiera si fueron virales, bacterianas o micóticas, primarias, secundarias o sobreinfecciones, autolimitadas o subagudas, primeros episodios o readmisiones, y demás, datos que nos ayudarían a realizar programas de prevención adecuados. Alguién sabe cuál es el patógeno más frecuente?...una pregunta que nos queda por resolver. La información está fraccionada, incompleta, mal recolectada y sub-registrada de forma sistemática, hay un desorden bastante organizado. Vaya decepción!

Así que el primer paso para mí fue encontrar esa información, reunirla, evaluarla, analizarla hasta cuando se pudo, y finalmente publicarla, gracias a esto salieron varios de nuestros papers, ya conocidos por vosotros a través de este blog.

Más allá del retraso tecnológico que lleva el Ecuador, la poca información que existe en salud es inútil y sin aplicación práctica, lo que dificulta la creación de políticas reales de salud. He tratado de explicarme el porqué aunque no encuentro respuestas claras, sin embargo, creo que este problema podría solventarse de forma inmediata aunque parcial tomando las siguientes medidas:
  1. Cambiar la información que se registra en los Anuarios de Estadísticas Vitales y de Egresos Hospitalrios del INEC, revisar dicha información de forma más práctica y precisa utilizando los diagnósticos de la CIE-10 de forma específica, que deberían ser obligatoriamente citados por todos los médicos ecuatorianos tal cual constan en la guía. Es decir, haciendo un símil, un copy and paste de la historia clínica al registro del INEC, sin permitir interpretaciones que caen siempre en el ítem “…y otras patologías relacionadas”.
  2. Para completar el punto anterior se requiere un cambio estructural en el diagnóstico médico, en el que paciente ya no es ingresado con una presunción diagnóstica sino con el diagnóstico más común relacionado al cuadro clínico. Por ejemplo, no se debería citar abdomen agudo sino citar directamente el problema más frecuente, como podría ser apendicitis aguda, seguido por un diagnóstico alternativo. Esta forma de pensamiento crítico muy utilizado en la Medicina Basada en Evidencias, es muy útil para estandarizar conceptos pero tiene falencias como la supra-utilización de los servicios diagnósticos. Personalmente, tengo ciertas reservas con esta metodología sino se la comprende cabalmente (fue creada para justificar un tratamiento o acción ante el sistema judicial…o como se diría más coloquialmente para cubrirnos las espaldas!). Debo recalcar que es una fantástica metodología si se la usa apropiadamente.
  3. Crear registros específicos de las patologías más importantes, utilizando criterios que cubran sobre todo la demanda y utilización de servicios médicos. Por ejemplo, sabemos que hay miles de casos de intoxicaciones alimentarias pero la mayoría de ellos pueden ser manejados ambulatoriamente, al contrario, no conocemos cuantos pacientes podrían requerir cuidados cardíacos hospitalarios que necesariamente demandan servicios complejos, costosos y en ocasiones, escasos. En otras palabras, es más importante saber cuántos niños que nacen con cardiopatías congénitas requerirán cirugía posterior versus cuantos podrían tener una diarrea que podría ser manejada en el domicilio, sin desmerecer el problema médico. Si se fijan en esta idea, la administración de recursos en salud podría ser mejor distribuida. Para ello, se requieren registros específicos como el Registro Nacional de Malformaciones Congénitas, el Registro Nacional de Infecciones Natales y Perinatales, el Registro Nacional de Enfermedades Crónicas, etc., todos los registros que sean necesarios con el mayor detalle posible. La tecnología informática facilitaría todo este proceso…con mucha paciencia y perseverancia.
  4. La realización de la autopsia debería ser obligatoria. No importa si existen limitaciones religiosas o de popularidad política. Si han tenido la oportunidad de llenar una Boleta de Defunción del INEC podrían ver con detalle a lo que me refiero. Existe un diagnóstico principal, varios diagnósticos secundarios y finalmente la causa de la muerte, en la que la mayoría de nuestros colegas ponen “…Paro Cardio Respiratorio”. La primero que salta a la vista es la pregunta clave: de qué mismo murió el paciente?, recuerden que hay muchos diagnósticos que se hacen post-mortem por anatomía patológica únicamente.
  5. La obligatoriedad de que todos los casos sean reportados, los hospitales privados en Ecuador guardan mucha información útil que no consta en los registros. Ya no basta tener sólo las enfermedades de reporte obligatorio, si queremos un cambio integral requerimos un compromiso de todos.
  6. La generalización de la investigación como mecanismos de toma de decisiones. Esto es un aspecto muy interesante y que está siendo promovido por la OPS a través de un programa llamado Evidence Informed Policy Network (EVIPNet). Quizás ya lo conocen. En todo caso, la idea es generar políticas en salud basadas en conclusiones directas de la investigación científica.  
Espero que estas breves ideas iniciales sean acogidas y, quizás en algún momento podríamos desarrollarlas a plenitud con algún otro interesado. En todo caso, respondo a los planteamientos de mis colegas con algunas de mis ideas básicas en este tema, gracias a este espacio bloggero que me permite expresarme cuasi libremente.

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