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April 30, 2010

Salud Pública e investigación en Ecuador

A propósito de un par de mensajes electrónicos que he recibido estos días voy a escribir este post sobre el impacto de la investigación en la Salud Pública, a manera de editorial o ensayo propio. Hasta ahora he tratado que mi blog sea un blog de divulgación científica, en inglés, y que trate temas de actualidad, llamativos y a veces curiosos. Sin embargo, debido a que me han preguntado varios colegas si la investigación que realizamos puede traducirse en mejores políticas de salud o en cambios sustanciales en la sociedad, en especial, en lo que a mi país de origen se refiere, Ecuador, escribo hoy este pequeño ensayo. A lo mejor son peregrulladas para algunos de vosotros, pero igual tengo la responsabilidad de citarlas.

Y lo cierto es que he reflexionado un poco sobre esto, me parece que en los actuales momentos debemos centrar la discusión en un solo particular, la falta de información existente sobre la epidemiología de las principales patologías, en el caso ecuatoriano, -quizás se pueda extender esta idea a otros países vecinos que tienen condiciones similares al nuestro-.

Todo esto empezó cuando estuve tratando de establecer una línea de investigación que reuniera sincrónicamente a la genética con la medicina interna, me encontré con el triste panorama de que no existe información actualizada, adecuada, certera y precisa (with accuracy!) sobre la prevalencia, incidencia y demás datos epidemiológicos sobre las principales patologías en Ecuador.

Un ejemplo claro es que la primera causa de morbilidad en nuestro país, que son las Infecciones Respiratorias Agudas y que en el 2007 reportaron 1.7 millones de casos, no tiene especificaciones como su etiología o su mecanismo de enfermedad, no sabemos siquiera si fueron virales, bacterianas o micóticas, primarias, secundarias o sobreinfecciones, autolimitadas o subagudas, primeros episodios o readmisiones, y demás, datos que nos ayudarían a realizar programas de prevención adecuados. Alguién sabe cuál es el patógeno más frecuente?...una pregunta que nos queda por resolver. La información está fraccionada, incompleta, mal recolectada y sub-registrada de forma sistemática, hay un desorden bastante organizado. Vaya decepción!

Así que el primer paso para mí fue encontrar esa información, reunirla, evaluarla, analizarla hasta cuando se pudo, y finalmente publicarla, gracias a esto salieron varios de nuestros papers, ya conocidos por vosotros a través de este blog.

Más allá del retraso tecnológico que lleva el Ecuador, la poca información que existe en salud es inútil y sin aplicación práctica, lo que dificulta la creación de políticas reales de salud. He tratado de explicarme el porqué aunque no encuentro respuestas claras, sin embargo, creo que este problema podría solventarse de forma inmediata aunque parcial tomando las siguientes medidas:
  1. Cambiar la información que se registra en los Anuarios de Estadísticas Vitales y de Egresos Hospitalrios del INEC, revisar dicha información de forma más práctica y precisa utilizando los diagnósticos de la CIE-10 de forma específica, que deberían ser obligatoriamente citados por todos los médicos ecuatorianos tal cual constan en la guía. Es decir, haciendo un símil, un copy and paste de la historia clínica al registro del INEC, sin permitir interpretaciones que caen siempre en el ítem “…y otras patologías relacionadas”.
  2. Para completar el punto anterior se requiere un cambio estructural en el diagnóstico médico, en el que paciente ya no es ingresado con una presunción diagnóstica sino con el diagnóstico más común relacionado al cuadro clínico. Por ejemplo, no se debería citar abdomen agudo sino citar directamente el problema más frecuente, como podría ser apendicitis aguda, seguido por un diagnóstico alternativo. Esta forma de pensamiento crítico muy utilizado en la Medicina Basada en Evidencias, es muy útil para estandarizar conceptos pero tiene falencias como la supra-utilización de los servicios diagnósticos. Personalmente, tengo ciertas reservas con esta metodología sino se la comprende cabalmente (fue creada para justificar un tratamiento o acción ante el sistema judicial…o como se diría más coloquialmente para cubrirnos las espaldas!). Debo recalcar que es una fantástica metodología si se la usa apropiadamente.
  3. Crear registros específicos de las patologías más importantes, utilizando criterios que cubran sobre todo la demanda y utilización de servicios médicos. Por ejemplo, sabemos que hay miles de casos de intoxicaciones alimentarias pero la mayoría de ellos pueden ser manejados ambulatoriamente, al contrario, no conocemos cuantos pacientes podrían requerir cuidados cardíacos hospitalarios que necesariamente demandan servicios complejos, costosos y en ocasiones, escasos. En otras palabras, es más importante saber cuántos niños que nacen con cardiopatías congénitas requerirán cirugía posterior versus cuantos podrían tener una diarrea que podría ser manejada en el domicilio, sin desmerecer el problema médico. Si se fijan en esta idea, la administración de recursos en salud podría ser mejor distribuida. Para ello, se requieren registros específicos como el Registro Nacional de Malformaciones Congénitas, el Registro Nacional de Infecciones Natales y Perinatales, el Registro Nacional de Enfermedades Crónicas, etc., todos los registros que sean necesarios con el mayor detalle posible. La tecnología informática facilitaría todo este proceso…con mucha paciencia y perseverancia.
  4. La realización de la autopsia debería ser obligatoria. No importa si existen limitaciones religiosas o de popularidad política. Si han tenido la oportunidad de llenar una Boleta de Defunción del INEC podrían ver con detalle a lo que me refiero. Existe un diagnóstico principal, varios diagnósticos secundarios y finalmente la causa de la muerte, en la que la mayoría de nuestros colegas ponen “…Paro Cardio Respiratorio”. La primero que salta a la vista es la pregunta clave: de qué mismo murió el paciente?, recuerden que hay muchos diagnósticos que se hacen post-mortem por anatomía patológica únicamente.
  5. La obligatoriedad de que todos los casos sean reportados, los hospitales privados en Ecuador guardan mucha información útil que no consta en los registros. Ya no basta tener sólo las enfermedades de reporte obligatorio, si queremos un cambio integral requerimos un compromiso de todos.
  6. La generalización de la investigación como mecanismos de toma de decisiones. Esto es un aspecto muy interesante y que está siendo promovido por la OPS a través de un programa llamado Evidence Informed Policy Network (EVIPNet). Quizás ya lo conocen. En todo caso, la idea es generar políticas en salud basadas en conclusiones directas de la investigación científica.  
Espero que estas breves ideas iniciales sean acogidas y, quizás en algún momento podríamos desarrollarlas a plenitud con algún otro interesado. En todo caso, respondo a los planteamientos de mis colegas con algunas de mis ideas básicas en este tema, gracias a este espacio bloggero que me permite expresarme cuasi libremente.

April 13, 2010

Eventos SLAGF

La Sociedad Latinoamericana de Genética Forense (SLAGF) ha trabajado mucho durante estos años con el fin de promover la capacitación de quienes trabajan en Genética Forense, y de esta manera lograr la máxima calidad de resultados en los análisis de ADN. Este grupo científico es un grupo sin fines de lucro, que oferta y organiza una serie de eventos de altísimo nivel en este campo. La SLAGF cuenta con una nueva estructura administrativa formada por delegados oficiales y permanentes de cada uno de los países miembros.

Los últimos delegados electos para el período 2010 al 2011 son: Adriana Silvia Gotti y Ernesto Trini de Argentina; Humberto Zurita Añez, Bolivia; Regina Maria Barretto Cicarelli y Rodrigo Grazinoli Garrido de Brasil; Juan M. Ríos Hernández de Chile; Juan José Builes y Adriana Alexandra Ibarra de Colombia; Viviana Arce de Costa Rica; Fermín Fernando Amaro Suarez de Cuba; Anibal Gaviria y Fabricio González de Ecuador; Juan Carlos Monterrosa de El Salvador; Mireya Matamoros de Honduras; Beatriz De la Fuente y Héctor Rangel de México; Juan Carlos Loaisiga y Jorge Huete-Pérez de Nicaragua; Lina Solís de Calvit de Panamá; Myriam Fernández de Paraguay; Susan Ibet Polo y Juan Yovera Alvarez de Perú; Virgilio Pérez y Marisol De Castro Reyes de Dominicana; Sinthia Pagano de Uruguay; y finalmente, Adán Eduardo Hernández y Magaly Coromoto de Venezuela. Todo esto bajo la Presidencia de Gustavo Penacino de Argentina, académico, investigador, promotor y amigo de esta iniciativa.

Entre las actividades a desarrollar están próximas: Curso pre-jornadas “Interpretación estadística de resultados de los análisis de ADN”, del 17 al 19 de Mayo de 2010; evento en el que participan como profesores Oscar García y Antonio Amorim, reconocidos investigadores y genetistas forenses; la III Reunión de Mercosur de Genética Forense, entre el 19 y 20 de mayo del 2010; y las Jornadas Latinoamericanas de Genética Forense, entre el 20 y 21 de mayo del 2010.

Todos estos eventos son organizados por la SLAGF; por el Colegio Oficial de Farmacéuticos y Bioquímicos y, la Fundación INGEN. Se realizarán en el Auditorio del Colegio Oficial de Farmacéuticos y Bioquímicos, en Buenos Aires, Argentina.

April 12, 2010

SNPs Genotyping and the diets to lose-weight

Mindy Dopler Nelson and Christopher Gardner from the Stanford Prevention Research Center, and other researchers of Interleukin Genetics Inc. performed a very interesting Clinical Trial entitled:  Genetic Phenotypes Predict Weight Loss Success: The Right Diet Does Matter, presented at the Joint Conference -50th Cardiovascular Disease Epidemiology and Prevention- and -Nutrition, Physical Activity, and Metabolism 2010, scheduled March 3, 2010, San Francisco, California. 

This trial demonstrated that individuals following diets matched to their genotype, its showed statistically significant greater weight loss and other benefits at all time points (2 months, 6 months and 12 months) when compared to individuals on diets not matched to their genotype. They studied overweight/obese premenopausal women, in a one-year weight loss study comparing four weight loss diets: very low carbohydrate, low carbohydrate/high protein, low fat and very low fat.


Beginning in 2008, participants who completed the trial were invited by e-mail and postal mail to provide DNA samples by a simple cheek swab. They genotyped 101 Caucasian participants, who were categorized using a genetic panel with SNPs, into three pre-determined composite genotype patterns of individuals who are more likely to respond to calorie reduction diets that are: low fat (Ornish diet), low carbohydrate (Atkins diet), or balanced in macronutrients (Zone diet). The primary endpoint analysis compared weight loss for women who were on a diet that was consistent with their genotype category to those individuals on diets not suitable for their genetic pattern.

They concluded that individuals on a diet identified as appropriate to their genotype by lost an average of over 2.5 times more weight than individuals on diets that were not appropriate (p less of 0.013), and, they showed a waist size reduction of 2.6 inches or 6.6 cm (p less of 0.01). Those are amazing results. However, I have to say that we need to be cautious with those results mainly by four important considerations:
  1. The sample size is too small (possible bias?) and it comprised only an specific group
  2. The obesity epidemic is an environmental and social problem mostly, even when the genes have shown predisposition
  3. The genotypic and allelic frequencies studied are still unknown in the most ethnic groups
  4. It will be necessary further studies that focus in a strict following, at median and long term.
 The Human Obesity Gene Map reviewed, screened the evidence for all genetic variations that were associated with body weight, body mass index, or body fat and identified those that had been replicated in at least three clinical studies. Five variations in four genes were included in this study, those variants include:
  1. Fatty acid binding protein 2 (FABP2) Ala54Thr
  2. Peroxisome proliferator-activated receptor-gamma (PPARG or γ) Pro12Ala
  3. Beta-2 adrenergic receptor (ADRB2) Arg16Gly and Gln27Glu
  4. Beta-3 adrenergic receptor (ADRB3) Arg64Trp
FABP2 Ala54Thr (A54T) Polymorphism
The FABP2 gene encodes the intestinal form of fatty acid binding protein2 (FABP2). FABP2 protein is found in small intestine epithelial cells where it strongly influences fat absorption. Variations in DNA or polymorphisms in the gene result in greater binding of the fatty acids (released in the intestine from dietary fat consumption) which in turn results in higher absorption of fat. One such polymorphism, Ala54Thr, has been found to be associated with obesity. Multiple clinical research studies have indicated that individuals with the Thr54 form of the protein show increased absorption and/or processing of dietary fatty acids by the intestine. The Thr54 variant has been associated with elevated BMI and body fat, increased abdominal fat, and obesity and higher LEPTIN levels. Homozygotes for 54Thr/Thr variant show increased levels of postprandial triglycerides and increased levels of 14-18-carbon fatty acids compared with the 54Ala/Ala form of the protein. 

PPARG Pro12Ala (P12A) Polymorphism
Peroxisome proliferator-activated receptor-gamma (PPARG) protein is abundantly expressed in fat cells and plays a key role in the formation of fat cells. It is crucial to lipid (fat) metabolism. Polymorphisms in this gene that are responsible for expression of variant forms of the protein have been associated with the development of type 2 diabetes. The variant form of the protein (Ala12) is associated with a decreased binding affinity to its target genes and thus with a reduction in its ability to regulate the expression of these target genes. Pro12Ala polymorphism was the most studied, in individuals with the 12Pro/Pro form of the protein were more affected by the amount of fat in the diet and had a direct association between higher BMI and the amount of fat intake as opposed to the Ala12 carriers. These findings clearly indicated that 12Pro/Ala carrier individuals are more sensitive to the amount of fat in the diet. Clinical studies consistently show that Pro12 allele is the high-risk allele and 12Pro/Pro subjects are more sensitive to the amount of fat in the diet, more resistant to weight loss and at increased risk of diabetes. The evidence of gene-diet interaction is strong.

ADRB2 Arg16Gly (R16E) and Gln27Glu (Q27E) Polymorphisms
The beta-2 adrenergic receptor (ADRB2) gene product ADRB2 protein is expressed in fat cells. This receptor protein is involved in the mobilization of fat from the fat cells for energy in response to hormones called catecholamines. Several polymorphisms of this gene that result in amino acid changes have been identified. The two main well-characterized polymorphisms Arg16Gly and Gln27Glu are the most common in Caucasians. The recent obesity gene map shows association between variants in the ADRB2 gene and obesity, with most of the positive findings involving the Arg16Gly or Gln27Glu polymorphisms. Multiple studies show association between Glu27 and Gly16 allele carriers and abdominal and central obesity. 27Gln/Gln was found to be a risk genetic profile in studies involving overfeeding of identical twins where higher weight gain and subcutaneous fat were observed compared to those with the Glu27 allele. Results from association studies suggest that the Glu27 allele is associated with an increased risk of obesity, abdominal obesity and obesity when adhering to a high carbohydrate diet.

ADRB3 Trp64Arg (R64W) Polymorphism
The beta-3 adrenergic receptor (ADRB3) protein is expressed in visceral adipose tissue and the fat depot where it is involved in the regulation of fat breakdown (lipolysis). Laboratory studies on isolated fat cells (adipocytes) show that the Trp64Arg polymorphism in the gene results in reduced lipolysis in response to a specific agonist in cells carrying the Arg64 allele. Multiple clinical studies showed that Arg64 variant on the ADRB3 gene is strongly associated with increased BMI. Women with the Arg64 variant lost less weight through diet and exercise. ADRB3 Arg64 carriers experienced greater loss of fat mass and trunk fat following of supervised aerobic exercise training compared to non-carriers.

ADRB2 Arg16Gly (R16E) and ADRB3 Trp64Arg (R64W) Polymorphisms and Exercise
A number of studies have investigated the role of ADRB 2 and 3 polymorphisms on the risk of developing obesity and assessed the effect of physical activity on this risk. In a case-control study it was observed that the effect of the ADRB3 variant on obesity changes depending on the recreational physical activity levels. An increased obesity risk among carriers of the mutation (Arg64) was dramatically diminished when subjects had recreational energy expenditure levels higher than the median, the higher risk of obesity among carriers of the ADRB3 variant (Arg64) may be altered by moderate levels of physical activity.